因为九年前的就诊记录,保险公司在面对刘女士的理赔申请时,直接单方面解约,不予赔偿。为此,刘女士诉至法院。近日,海淀法院判决:双方的保险合同继续履行,保险公司向刘女士支付保险赔偿金10万元。
刘女士在某APP上为自己购买了缴费期三十年、保险期限至七十岁的重疾险,签单机构也是一家大型保险公司,保险费五千余元。然而,令刘女士意想不到的是,在自己持医院诊断证明,向保险公司提出理赔申请时,保险公司拒绝了理赔要求,并单方宣布解除保险合同,理由竟然是自己九年前的就诊记录。
为此,刘女士将保险公司起诉到法院。
庭审时,刘女士详细说明了自己的情况。2021年9月,其在网上购买重疾险后,同年11月,在医院查出甲状腺有可疑滤泡性肿瘤。此后,刘女士开始检查问诊。2022年3月底,医院为刘女士出具甲状腺癌诊断。拿到诊断的当晚,刘女士在网上上传了理赔材料。4月初,刘女士收到保险公司通过短信发出的理赔决定通知书,以刘女士所做检查“属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查,未达到条款约定责任给付条件”为由,拒绝了理赔申请。
随后,保险公司的工作人员又与刘女士电话沟通保险合同问题,并提出保险公司调查了刘女士所有的就诊记录,发现刘女士在2012年6月就诊于某医院普通门诊,被医生诊断为心脏植物神经功能紊乱。对此,刘女士称,自己从未听说过这一疾病,更不知道自己患有该病,因此投保时不曾违反健康告知原则,要求保险公司按照恶性肿瘤中的轻症进行赔付。可是十天后,保险公司再次向刘女士发送短信通知,表示:经调查核实,刘女士因心脏植物神经功能紊乱就诊于医院,公司决定解除合同退回全额保费,此次理赔不予赔付;刘女士此次因甲状腺恶性肿瘤申请理赔,因所患疾病未达条款约定责任给付条件,本次理赔申请不予赔付。随后,保险公司将五千余元保险费直接退到了刘女士的账户上。
法庭上,保险公司代理人依然坚持心脏植物神经功能紊乱属于精神疾病,精神疾病属于保险合同健康告知明确约定应当如实告知事项,刘女士未如实陈述自己的健康状况,保险公司有权解除合同;另外,刘女士所患疾病不符合理赔条件,不予赔付。
法院审理后认为,保险条款中的健康告知规定,强调的是投保人在投保时的健康状况、过去两年的就医经历,心脏植物神经紊乱的诊断发生于距刘女士该次投保九年多之前,无论该症状是否属于“精神疾病”,均不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,且刘女士对于此情况的未如实告知不存在故意或重大过失。所以,保险公司向刘女士发出的解除保险合同通知不符合法律规定,应属无效,保险合同应继续履行。法院还就案件的其他争议焦点结合保险条款进行了解读和评述,并作出如上判决。
宣判后,保险公司并未上诉,该判决现已生效。
来源:北京日报客户端 记者:高健
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