年级： 班级： 姓名： 班主任：

一级指标 二级

指标 三级指标 学生自我评价 道

德

品

质

与

公

民

素

养 热爱

祖国 1．拥护党的领导，认真参加爱国主义教育活动。 2．维护国家安全与荣誉，维护民族团结与国家统一。 3．关心时事政治，关注祖国建设、家乡发展。 思想

道德 4．逐步树立科学的世界观、正确的价值观、积极的人生观。 5. 热爱生

意识 10．自觉遵守国家法律、法规和各项规章制度。 11.认真参加法制教育、安全教育活动。 12．遵守校规校纪，服从学校管理。 环境

保护 13．具有环保意识，积极参加环保宣传教育活动，自觉维护生态环境。 14．勤俭节约，珍惜资源。 交

流

与

合

作 团队

精神 15．积极参加集体活动，珍惜集体荣誉，维护集体利益。 16．团结互助，学会合作。 沟通

分享 17．勇于表达，勤于交流，善于倾听，乐于分享。 18．尊重他人，学会宽容。 学

习

习

惯

与

学

习

能

力 学习

态度 19．学习目标明确，能主动学习。 20．积极参与学习活动，认真完成学习任务。 学习

习惯 21．制定、落实有效的学习计划。 22．说普通话、写规范字，勤于阅读与思考。 23．注意改进学习方法，提高学习水平。 学习

能力 24．能完成规定学科的实验操作。 25．能对学习结果进行总结和反思。 26. 能运用所学知识和技能分析、解决问题。 学习

效果 27．能按时、认真地完成各科作业。 28．学业测试成绩优良，各科均衡发展。 29．学习品质得到优化。 运

动

与

健

康 生活

方式 30．学会料理个人生活，有良好的个人生活习惯。 31．长期坚持一项或多项体育活动或体育锻炼。 身心

健康 32．身体健康，无传染性疾病和器质性疾病。 33．身体素质达到国家《学生体质健康标准》。 34．正确对待青春期生理与心理变化，文明交友。 35．能正确对待学习和生活中遇到的挫折，敢于克服各种困难。 运动

素养 36．认真上好体育课，掌握科学锻炼身体的常识与方法。 37．自觉参加阳光体育活动。 38．能够掌握2项体育运动技能。 审

美

与

表

现 审美

情趣 39．具有健康的审美情趣，热爱并欣赏生活、自然、艺术和科学之美。 40．积极参加各种艺术活动，有一项艺术特长，对艺术作品有一定的体验和再现能力。 审美

表现 41．认真上艺术课，能积极参加校内外各级各类艺术展示活动。 42．根据自己的情况，任选一种艺术表现形式，创造性地表达自己的情感和思想。 创

新

意

识

与

实

践

能

力 创新

意识 43．乐于接受新事物，善于质疑，勤于探索。 44．积极参加创新性学习，有自己的见解和主张。 实践

能力 45．认真参加劳技、学生社团等活动，形成自己特长。 46. 积极参加社会实践活动，有自己的活动成果或作品。 　　注：学生在“自我评价”一栏中，选择填空： A、能够做到;B、基本做到;C、已经在做;D、没有做到，从四个被选答案中选一个等级填入。

　　( —— 学年第 学期)

　　年级： 班级： 学生姓名： 班主任：

评价指标 道德品质

与

公民素养 交流

与

合作 学习习惯

与

学习能力 运动

与

健康 审美

与

表现 创新意识

与

实践能力 签名 自我

评价 等级 学生

互评 等级 班级

评定小组 等级 获奖

情况 评语 学校综合素质评定委员会 等级 班主任（签章）

年 月 日 政教处（签章）

年 月 日 评语